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ideas , propuestas , hechos , medidas antiburocracia , para mejorar la AP en España

miércoles, 18 de marzo de 2009

medicos sin trincheras

Author: Luis Ferrer i BalsebreCategory: General

Claude Lèvy-Strauss describió hace tiempo los elementos estructurales imprescindibles para poder llevar a cabo cualquier acto curativo por parte de un ser humano: un médico o chamán, un enfermo y una comunidad.
El médico/chamán ha de tener unas cualidades obligatorias: debe poseer una teoría explicativa acerca de la enfermedad y dominar un Corpus terapéutico coherente con la misma.
Las características del segundo elemento —el enfermo— son también imprescindibles: debe reconocerle al médico el saber y la capacidad para curar como algo previo para depositar su confianza en él.
Por último, se necesita de un grupo que sea quien a la postre certifique y actúe como notario de la Comunidad, de que aquel ser humano enfermo ha sido curado por ese sujeto a quien se otorgará desde ese momento la condición de sanador.

medicosBuena formación, absoluta confianza y reconocimiento social, son los elementos que necesita un médico para poder ser eficaz en su tarea.
Los médicos y los sacerdotes son los únicos profesionales que juran ante los dioses el compromiso con su profesión. Eso les ha otorgado un cierto aura de santidad y la confianza secular de sus pacientes.
A parte de esta dosis de vocación, ser médico implica —en el mejor de los casos— una preparación y un esfuerzo de más de diez años de estudios; un brillante expediente académico para superar el ingreso a la facultad, seis años de carrera enciclopédica, una oposición feroz para poder especializarse y otras tantas más para poder ejercer como especialista con plaza estable. Tiene que dominar el inglés, mantenerse permanentemente al día, presentar trabajos de investigación, participar en planes de salud, cumplir objetivos asistenciales, desarrollar actividades docentes, fragmentar los ritmos de su vida con guardias de veinticuatro horas y permanente disponibilidad…y convivir a diario con el dolor, la angustia y la muerte.
Parece razonable que contara con un reconocimiento social y económico acorde con el esfuerzo y la responsabilidad que conlleva el ejercicio de tan sagrado oficio.
El enorme logro que para la sociedad ha supuesto la conquista de una Sanidad Pública universal y gratuita es indudable, pero ha derivado en una perversión de los elementos estructurales antes descritos que —de no corregirse— acabará con tan preciado bien social.
Por un lado, el desarrollo tecnológico de la medicina se ha magnificado de tal forma, que el lugar del médico como sujeto investido de la capacidad de curar, ha sido ocupado por el “objeto capaz de curar”, relegando al sanitario a un segundo plano, a una especie de traductor de los augurios del dios máquina. El paciente se fía más de la tecnología que del hombre y exige su concurso como un derecho/necesidad incuestionable. La medicina se deshumaniza.
Por otra parte, el médico ha devenido en un funcionario al que se le puede y debe exigir, ya no su intervención, sino la dispensación de cuanto se le pida con la máxima rapidez y eficacia. Ya no es un profesional con el que se mantiene una relación exclusiva, íntima y humana, sino un dispensador de salud a nuestro servicio con el que no es necesario establecer ningún trato especial y al que se acude desconfiado con informaciones sacadas de internet, el código penal y las hojas de reclamaciones bajo el brazo por si acaso no se atiene a nuestras demandas. Con ello se le despoja no sólo de la autoridad imprescindible para una profesión de ayuda, sino del mínimo respeto necesario, obligándolo al ejercicio de una medicina defensiva en la que el paciente se convierte en una amenaza potencial.
La actual legislación sanitaria reconoce cincuenta y ocho derechos y sólo doce deberes para el usuario de la Sanidad Pública. Poco se habla de los derechos del médico más allá de los marcados por el Estatuto de la función pública.
Es en este contexto en el que los sanitarios de Moratalla atendieron al paciente —ahora se llaman usuarios— que no había acudido a su hora, indicándole que viniera más tarde, después de acabaran de atender a las decenas de usuarios que tienen asistir a diario —sea como sea— por que el sistema así lo impone. El taxista jubilado debió sentirse agraviado en sus “derechos” al no ser atendido en la forma y el momento que exigía, y descargó su ira pegándole cuatro tiros a la compañera que estaba allí cumpliendo su deber y la osadía de ser médico en estos tiempos posmodernos.
Uno de los rasgos definitorios de la Posmodernidad es el declive de todas las figuras de autoridad, paralela a una inflación de derechos  que ha acabado difuminando los deberes. Comenzamos arrinconando a los padres, continuamos vapuleando a los maestros, y hemos acabado asesinando a los médicos y sanitarios. Se impone una profunda reflexión al respecto.
La Sanidad Pública se desangra porque el discurso político promete todo gratis y todo ya. Este error de base que pone todo el énfasis en los derechos sin apenas advertir de los deberes, está haciendo crujir las costuras de un sistema excelente que acabará por reventar si los políticos no son capaces de hacer un ejercicio de compromiso y consensuar medidas que restablezcan la responsabilidad directa del ciudadano en el mantenimiento del sistema de salud —y eso  va más allá del simple cumplimiento fiscal—.
Para que los médicos y sanitarios puedan construir la relación necesaria “con y para” el bien del enfermo, necesitan de un contexto que es incompatible con el guardia en la puerta, el botón de alarma bajo la mesa y una cámara de seguridad destrozando la privacidad y confianza que requiere el acto médico. Eso no es ejercer la Medicina, es batallar con el usuario y trabajar en una trinchera.
Urge transmitir y formar a los profesionales de la sanidad en la importancia del cuidado de la relación con el enfermo y no en técnicas defensa personal. Se impone restituir los valores de respeto, reconocimiento, confianza y autoridad imprescindibles para poder ejercer la medicina con eficacia y dignidad.
La compañera de Moratalla somos todos.
Luis Ferrer es jefe del Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS)

viernes, 12 de diciembre de 2008

MEDICALIZACION de los SANOS


TRASTORNOS MENTALES MENORES EN ATENCIÓN PRIMARIA. LA VISION CON UN ANTROPOLOGO MARCIANO (1)

Juan Gérvas, médico general rural, Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid). Equipo CESCA, Madrid.

Dirección para correspondencia: Travesía de la Playa 3, 28730 Buitrago del Lozoya (Madrid). Correo-e jgervasc@meditex.es
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Introducción, con una historia escolar 

“En la escuela donde doy clase (soy de gimnasia) llegó una maestra nueva este año, una especie de señorita Rottenmeyer, y de repente parece que en vez de escuela tengamos una clínica de diagnósticos para todo niño que no se adapta a ella: hay un tartamudo que no es tal, Pedro, pues en realidad sólo tartamudea con ella, luego está Ofelia, que la han derivado a salud mental con neurosis obsesiva (9 años), porque llora y tiene pánico a venir a clase... Cuando lo comenté con el director, me dijo “ya la conoces; es un tema delicado; es una compañera, -el corporativismo-; no te metas”… “ya, pero es que yo les doy clase, y me piden que me quede más rato para no estar con ella y veo el miedo en sus ojos... y sobre todo estamos en noviembre...” Reconozco que el tema me está afectando, pero es que entre unos niños que vomitan antes de ir a la escuela, unos padres que creen que a sus hijos les pasa algo y unos compañeros que miran para otro lado o se suman a “detectar” casos clínicos... supongo que canalizo la frustración hacia escribir (como decía Gloria Fuertes, "en vez de echarme al odio o a la calle, escribo a lo que salga"...). Pero luego, a medida que continuaba escribiendo, el tema me iba pareciendo mucho más importante de lo que había previsto, y cuando lo comentaba con los compañeros les sonaba a chino. De hecho, en educación se está en la fase de prevención, del “prevencionismo”, y cuanto más precoz mejor, sin tener muy en cuenta la medicalización. La intención (de este viaje a Ítaca) es crear opinión entre el profesorado (que es mi campo) y los servicios de salud (que es el tuyo)”. 

Es el testimonio de una maestra que se conmueve con el sufrimiento de niños y padres. Una maestra espantada que pide ayuda a un profesional sanitario pues se sorprende por la transformación de la timidez infantil en “depresión”, de la inquietud del niño inteligente y despierto en “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, del miedo a la maestra rígida incompetente en “neurosis obsesiva”, del dolor abdominal y los vómitos ante la exigencia escolar en “intolerancia a la lactosa”, “dolor abdominal recidivante” o “síndrome de intestino irritable”, y demás. 

¿Cómo hemos llegado a esto?

¿Cómo es posible que estemos transformando cualquier problema cotidiano en un problema de salud, en un “trastorno mental”?

¿Son los trastornos mentales menores realmente un problema de salud?

Intentaré dar respuesta a estas tres cuestiones en lo que sigue. Aunque he utilizado bibliografía apropiada que se cita al final, el punto de vista será eminentemente clínico y práctico, típico del médico general que pasa consulta a diario. Para mejor interpretarlo cuento con un antropólogo marciano. Sí, un “marcianólogo”2 transmutado en antropólogo, nacido y criado en Marte, en la civilización que allí existe hace cien mil años, y que ha decidido finalmente mandar a un estudioso a tomar contacto con los humanos, y por un error menor cayó en Canencia de la Sierra (Madrid, España), en lugar de Washington (Distrito de Columbia, EEUU).

Dueños de un cerebro demasiado grande, ¿o es el cerebro el que nos posee?

La especie humana se caracteriza por ser bípeda. Ello conlleva un parto difícil en las hembras, y el típico dolor de espalda inespecífico en machos y hembras. También en ambos el andar de pie libera las extremidades superiores y permite el desarrollo de las manos con su capacidad para manipular objetos pequeños y delicados. En paralelo a las manos se desarrolla un cerebro hasta cierto punto monstruoso, pues es incapaz de entenderse a sí mismo. 

Un cerebro que se asocia a auto-conciencia, a reflexión acerca del devenir de la vida, a capacidad de echar de menos a quienes murieron y a posibilidad de desarrollo de un lenguaje y una cultura que nos “poseen”, pero que es incapaz de comprenderse y conocerse a sí mismo después de múltiples y variados estudios biológicos y psicológicos y teorías científicas y filosóficas varias. Cabe por ello preguntarse si el cerebro no será sencillamente la expresión del alienígena que nos abduce a todos.

Pero tal alienígena debe ser un magma social, como bien demuestran las historias repetidas de niños-lobo. Esos niños que han perdido su infancia en el bosque donde consiguen supervivir y que luego fracasan casi inevitablemente al incorporarse a la sociedad. Ni son felices por reencontrar a sus congéneres ni son capaces de adquirir las habilidades lingüísticas y sociales mínimas para vivir entre iguales. Sucede como si nuestro monstruoso cerebro precisara en la infancia del contacto y del roce con otros cerebros parecidos para llegar a desarrollarse plenamente. El alienígena que nos abduce precisa en la infancia de energía mental y social compartida, diría el antropólogo marciano que nos observa. Para él ésta es una cuestión clave, pues no entiende de esa necesidad de tener un marco social y cultural para que se desarrollen plenamente circuitos aparentemente tan simples como los del lenguaje (desde el punto de vista del marciano nuestras capacidades lingüísticas son primitivas), aunque puede entender que sea necesario el contacto con humanos para desarrollar sentimientos complejos tipo la sensación de felicidad y de salud. Uno siempre es feliz o está sano en un contexto cultural y social determinado que marca las formas y expresiones de la felicidad y de la salud. En ese sentido, le digo yo al antropólogo marciano, uno siempre habla con otro (aunque el poeta dijo que “quien habla solo piensa un día con Dios hablar”) lo que quizá explica la necesaria interacción social para el desarrollo normal de las capacidades lingüísticas. 

Pero es cierta la necesidad del contexto social en el enfermar, la conceptualización social de la salud y de la normalidad. Así, por ejemplo, la homosexualidad fue una enfermedad que exigía tratamiento (con apomorfina, principalmente, que a veces se complicaba y llegaba a matar) hasta bien avanzado el siglo XX en muchos países desarrollados, como el Reino Unido; en la actualidad sigue siendo pecado para muchas religiones, es enfermedad en multitud de naciones, y delito en otras tantas. Resulta difícil explicarle al antropólogo marciano el porqué de estas diferencias, que tal vez se funden en algunos componentes atávicos de nuestro cerebro.

Sostengo con el antropólogo marciano que nuestro cerebro es todavía un órgano inmaduro, que en el curso de la evolución irá adquiriendo independencia y necesitando menos y menos el contacto social y cultural para lograr su desarrollo pleno. 

Quizá esa maduración también nos libere de la necesidad de drogarnos para soportarnos a nosotros mismos y a la sociedad en que nos desarrollamos y vivimos. Drogarnos con drogas de todo tipo o con otras formas más elaboradas de conseguirlo, como el trabajo sin límites, el deporte excesivo, el sexo compulsivo, la fe en algo absurdo, y demás. En cualquier caso hoy por hoy nuestro cerebro en cierta forma nos posee, quiere contacto con los iguales y necesita alguna droga para no desatarse. Hasta cierto punto los médicos están dispuestos a dar respuesta a ese “ansia de drogas” en forma de psicofármacos, justificados con diagnósticos más o menos esotéricos, del tipo de “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”.

De brujos a (aparentes) médicos científicos

Sostiene Andreu Segura, salubrista catalán de pro, que el primer médico fue mujer prehistórica capaz de atender a otras mujeres en el parto. Después de discutir esta cuestión con el antropólogo marciano, que conoce a fondo la evolución humana, hemos llegado a la conclusión de que el primer médico fue miembro destacado de la tribu que consiguió convencer a lo suyos de que tenía un poder más o menos real de “sanación”, de forma que dejó el “trabajo” de búsqueda incesante del sustento. Es decir, el primer médico fue brujo o chamán con poderes sobre la conducta de sus iguales, tanto psicológicos como farmacológicos (plantas varias). Con estos poderes pudo especializarse en la ayuda a los que sufrían, y a cambio independizarse del agobio de encontrar comida para supervivir: lo hacían otros por él, para conseguir sus favores. Tiene algo de cruel esta sugerencia, pues transforma al médico primigenio en un ser humano dotado al tiempo de poderes de sanador y de manipulador; es decir, al tiempo sabía consolar y ayudar en la aflicción, en la enfermedad y en el morir (también en el nacer, obviamente), y sabía atemorizar para asegurarse su posición de miembro especializado, no activo en la caza ni en la recolección. Con el tiempo, tras miles de años de evolución, del sanador va quedando poco y del manipulador va aumentado su capacidad.

En todo caso, de lo que no cabe duda es que la evolución desde el brujo al médico actual sólo tiene una inflexión intensa cuando 1/ se intenta clasificar el sufrimiento a imitación de la clasificación de los seres vivos de Linneo, 2/ se introducen las ciencias biológicas, físicas y químicas en el diagnóstico y en el tratamiento de los pacientes (análisis de orina y sangre, síntesis de medicamentos, uso del termómetro, comprensión de la oxidación biológica, rayos X, etc.) con el consiguiente prestigio de los hospitales como lugar físico de esa “medicina científica”, y 3/ se logra que el individuo y la sociedad pierdan su capacidad de definir salud, enfermedad y factor de riesgo. 

Esta tercera característica es la clave a finales del siglo XX y comienzos del XXI. La pérdida de la capacidad de definir salud amplia hasta al infinito el poder de los médicos, al tiempo que deja inerme a las poblaciones e individuos ante la enfermedad. 

Por ejemplo, la salud del recién nacido y del bebé, y en general del niño, ya no depende de la opinión y experiencia ni de la madre ni de la abuela, ni de otras mujeres de la tribu o grupo social. Ahora el niño está sano sólo si lo determina el médico (o la enfermera como su delegada) una vez superado la “revisión del niño sano”. 

Con esta “expropiación de la salud” todo el poder se da a los médicos que ya no sólo definen la enfermedad sino la salud, gran atrevimiento que no se ve como tal. De ahí su intromisión en los problemas de la vida diaria, de ahí su poder de definir como enfermedad (falta de salud) los casos comentados al comienzo de este texto, en la escuela. ¿Son los niños enfermos, o los enfermos somos los maestros y médicos audaces e imprudentes? Según el antropólogo marciano, los segundos ya que los primeros son simples víctimas. 

En cualquier caso, lo clave es que la salud ya no se define por una experiencia personal sino por parámetros biológicos, o por escalas psicométricas que utilizan los médicos. La salud se convierte en medida y en norma. Estar sano es pertenecer a una media, a unos valores en un cierto intervalo que definen los médicos. Así, los niños que se salen de la norma, de los parámetros que un maestro puede valorar, caen pronto en manos de médicos y psicólogos que con medidas “científicas” determinan la anormalidad del niño, casi siempre seguida de la necesidad de tratamiento medicamentoso y/o psicológico. 

La transformación de la salud en bio y psicometría deja inerme y sin valor al humano en los extremos, o fuera de ellos, al que entra y sale de una depresión sin pedir permiso a nadie, al que tiene una variación de la normalidad, al que no se adapta a un contexto, al que al tiempo quiere vivir y morir, al que simultáneamente siente amor y odio, al que tiene baches de ánimo y conducta y al que rechaza la estructura violenta de nuestra sociedad, entre otros (al que escribe esto, añade por lo bajinis el antropólogo marciano).

Estar sano ya no es sentirse sano, ya no es disfrutar de la vida y de sus inconvenientes. La salud ya no es capacidad para superar los inconvenientes de la vida y disfrutar de la misma (de hecho, en latín, dice el antropólogo marciano, salus alude a “estar en condiciones de superar un obstáculo”). Ahora la salud la definen los médicos con normas y medidas, y si el humano no cae dentro de las mismas es un enfermo, aunque no lo sepa y aunque pueda superar los obstáculos de la vida diaria. “¡Gran sorpresa!”, dice el antropólogo marciano al reflexionar sobre la ignorancia de los médicos que transforman a sanos ignorantes de sus males en enfermos dependientes de sus artes. Artes peligrosas, pues son cascadas diagnósticas y terapéuticas de incierto final, de forma que en muchos casos es peor el remedio que la enfermedad.

En mi opinión, lo que está enfermo es un entramado cultural que busca la salud como ausencia de todo mal/daño (físico, psíquico y social) y que aspira a la juventud eterna y a la ausencia de sufrimiento. Por supuesto, en ese entramado hay piezas clave, como la esotérica definición de salud de la Organización Mundial de la Salud, de 1946, tan perjudicial como errónea (“estado de perfecto bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de lesión o enfermedad”). Con la riqueza de las naciones y con la educación de las poblaciones mejora la salud a niveles desconocidos previamente, pero la vivencia personal es de amenaza continua de enfermar y de morir con la consiguiente aceptación de las reglas, normas y definiciones de los médicos que poseen un poder arrollador y manipulador, pues parecen dotados de capacidades cuasi-milagrosas, adornados con el éxito en casi cualquier cosa, con sus máquinas y métodos deslumbrantes, desde vacunar a operar sin dolor, desde curar neumonías a reparar fracturas, desde definir enfermedad a pre-enfermedad.

La cuestión de fondo es si el médico está renunciando a su papel de sanador para pasar a ser simple manipulador disfrazado de científico. Es decir, el problema es si el poder casi omnímodo con máquinas y utensilios lleva al abandono de la palabra, a la renuncia a la comprensión del sufrimiento, a no “tocar” al paciente (ni para la cortesía del saludo ni para la exploración física), a negar el efecto placebo de la empatía y a obviar el compromiso del médico en el seguimiento de la enfermedad y ante la muerte.

La Medicina Basada en Pruebas (mal traducido del inglés como “Medicina Basada en la Evidencia”, apunta el antropólogo impertinente) ha dado nueva fe en la ciencia al médico, que cree devenir científico, que renuncia a sus poderes sanadores, que se “independiza” del sufrir y de la experiencia del enfermar y del morir, y que traslada conocimientos obtenidos de la población a los pacientes individuales en la consulta con una inocencia imprudente y a veces mortal (sirva de ejemplo el deletéreo efecto de los “parches en la menopausia”). Ser científico es ser neutral y frío, es no implicarse ni conmoverse, en dicha interpretación de la ciencia. Dice el antropólogo marciano que es incomprensible esa conversión a la ciencia del médico del siglo XXI, que es inadmisible esa fe de converso que arrasa la práctica clínica pues todo se funda en una ciencia poco fundamentada, “cogida con alfileres”, ciencia primitiva y pobre que no es ciencia ni es “ná” (el antropólogo marciano goza con las expresiones chelis). 

Digo yo que mis compañeros no sólo no aguantan su cerebro de médicos (utilizan más drogas y se suicidan más que la población de su misma edad, sexo y situación socioeconómica) sino que evitan enfrentarse con lo que les es propio, con el sufrimiento y la muerte, porque ellos también aspiran a la juventud eterna, a la vida sin riesgo ni de enfermar ni de sufrir, al vivir sin inconvenientes y sin problemas. Se está así a un paso de transformar toda reacción ante los problemas diarios en enfermedad, en trastorno mental que requiere diagnóstico y tratamiento, que abarcaría desde el desagrado que nos crea la visión de un determinado vecino a la angustia vital, pasando por el agobio por no llegar en lo económico a final de mes. La salud ya no es capacidad de superar los inconvenientes y adversidades de la vida diaria sino la ausencia de todo inconveniente y adversidad; es decir, la salud es un imposible, y lo “normal” es estar enfermo, tener trastornos mentales y problemas sanitarios.

Todo se pone en contra del papel de sanador y a favor del manipulador. Este último se ve potenciado, además, por un mercado que incita al consumo sin satisfacción posible. Un mercado que va de la prevención al tratamiento. Prevención a veces agresiva, tratamientos a veces excesivos.

Precaución con la prevención (o la necesidad de poner coto a la prevención sin límites)

Lamentablemente, coincidiendo con la expropiación de la salud los médicos se han ido llenando de orgullo, como bien demuestra el atrevimiento preventivo. Por ejemplo, con las mujeres a las que someten a un verdadero encarnizamiento diagnóstico y terapéutico, con citologías de más (inútiles y peligrosas) y mamografías de cribaje de difícil justificación científica, y demás. El antropólogo marciano mantiene un obsesivo interés por la anatomía femenina que ve mucho más interesante que la masculina, y quizá por ello sea tan crítico con la prevención sin límites que se les ofrece a las mujeres, con graves consecuencias. Por ejemplo, muchos cánceres diagnosticados con la mamografía de cribaje nunca hubieran evolucionado, y muchos habrían desaparecido solos. Pero en su tratamiento se agobia y mutila a las mujeres, que además terminan agradecidas pues “me han salvado de morir por cáncer”. Pasa lo mismo con los varones y el cribaje con la determinación del PSA, que lleva a muchas septicemias, impotencias e incontinencias, pero todo vale con tal de “erradicar cánceres de próstata”, por más que muchos de ellos sean silentes acompañantes del vivir hasta morir de otra causa. No sé porqué esta cuestión interesa menos al antropólogo marciano, que ve a los varones como más torpes y tontos, lo que en su opinión justifica que mueran antes que las mujeres.

En todo caso, sería importante que el médico tuviera claro que no siempre es mejor prevenir que curar. Prevenir es actividad que se suele ejercer sobre sanos (o aparentemente sanos) y eso cambia completamente el contrato implícito entre el médico y el paciente, entre los profesionales sanitarios y la sociedad. Hasta la aparición de los factores de riesgo (y de las pre-enfermedades) existía un contrato de tolerancia a la actividad médica, pues se dirigía al consuelo del sufrimiento, al alivio del dolor, a la curación del enfermar, a ayudar a morir con dignidad. Así, por ejemplo, ante la sospecha de apendicitis la sociedad ha tolerado tasas de error hasta del 50%, en el supuesto de que el daño hecho es mucho menor que el beneficio obtenido. 

Cuando se ofrece prevención la cuestión es muy distinta, pues de lo que no cabe duda es del daño hecho al sano (o aparentemente sano). Así, por ejemplo, al tratar de diagnosticar precozmente la depresión (actividad de prevención secundaria) podemos hacer daño a todos los que se someten a las pruebas, de forma a veces inesperada, y en todo caso hay una tasa inevitable de falsos positivos y falsos negativos en los que el daño es indudable y esperable. Conviene mantener la máxima de “todo cribaje conlleva daños; algunos se ven superados por los beneficios”.

Sin embargo, la prevención tiene una aureola positiva que le exime incluso de la necesaria precaución en su actividad. Por pura lógica, sostiene el antropólogo marciano, la prevención tienen efectos adversos, pues no hay actividad médica que carezca de ellos. Con el grave inconveniente, remacho yo, de que la prevención se hace sobre sanos (o aparentemente sanos). Me contesta el antropólogo marciano que eso se está solucionando, al transformar en enfermedad lo que son factores de riesgo o pre-enfermedades. Por ejemplo, dice, la hipertensión. La hipertensión no es una enfermedad sino un factor de riesgo para la insuficiencia cardiaca y el accidente cerebrovascular, pero se ha convertido ya en enfermedad de facto, y los pacientes y la sociedad toleran los graves inconvenientes y efectos adversos de su tratamiento y de su seguimiento. Los médicos y pacientes ignoran que los factores de riesgo no son causa de enfermedad, ni son suficientes ni necesarios para que se presente la enfermedad. Los factores de riesgo son simples asociaciones estadísticas. Pero en su nombre se inician millones de cascadas diagnósticas y terapéuticas, de enorme coste personal, social y económico. Por ejemplo, en la prevención del suicidio se transforman trastornos mentales menores, reacciones a inconveniencias y dificultades de la vida, en “depresión”, se cronifican cambios circunstanciales, se deriva al paciente a los servicios de salud mental, se da la baja laboral y se trata con antidepresivos y apoyo psicológico. Todo inútil y peligroso, con efectos adversos a veces no considerados. Así, por ejemplo, el estar de baja se asocia per se a mayor probabilidad de suicidio, más separaciones matrimoniales, peor expectativa laboral y más probabilidad de ludopatía y alcoholismo. ¡Flaco favor al “deprimido”, al que parten “pormedio”! dice el incontinente antropólogo marciano. Ignorancia científica, añado yo, de médicos que se consuelan ante su renuncia a ser sanadores con aquello de “… pero la calidad científica y técnica que ofrecemos es excelente”. “¡Vamos ya!” remata el dichoso antropólogo.

Conclusión

Los trastornos mentales mayores agobian al paciente, a sus familiares y a los profesionales con sus síntomas y consecuencias. Así, por ejemplo, nos sobrecoge la visión de un esquizofrénico vagabundo durmiendo en un banco en el parque en una noche de invierno.

También debería sobrecogernos y conmovernos la imagen opuesta, la de esos niños transformados en enfermos crónicos por maestros desconcertados y por médicos generales inseguros, sometidos todos ellos a la tiranía de expertos e industria que actúan con verdadera malicia con tal de incrementar su poder y sus ventas. 

Los trastornos mentales menores merecen la misma respuesta que los trastornos físicos menores. Es decir, la “espera expectante”, el simple “esperar y ver”, el “dar seguridad”, la escucha terapéutica y el puntual alivio sintomático.

Dice el antropólogo marciano que los médicos deberíamos pensar en prestar atención simultáneamente como sanadores y científicos, con una mezcla adecuada y en partes proporcionales según los casos y situaciones. Dice también que tendríamos que disminuir el poder de manipulación, poner límites a la prevención, ser prudentes en la definición de salud, fomentar la vivencia de la felicidad en nuestros pacientes (¡se puede incluso morir “sano” y feliz, sintiendo que el tiempo se cumple y es la hora!) y evitar el fácil recurso a los psicofármacos. Dice que está bien drogarse, pero sin pasarse. Dice que entre la Tierra y el Cielo no conviene el Érebo, que entre la luz cegadora y las tinieblas infernales caben las vidas terrenales, sencillas y complejas, alegres y confiadas. Dice que la vida vale la pena vivirla con y sin salud y que ésta no se puede reducir a normas y medidas. Dice que la felicidad y la salud están en nuestro interior, con cierto grado de ayuda exterior, aquí y en Marte. Dice que en Bután han contrapropuesto al “Producto Interior Bruto” la “Felicidad Interior Bruta”3, y que no están tan locos ni son tan anormales al pensar en el desarrollo holístico de la sociedad y de los individuos.Digo yo que lo que dice el antropólogo marciano está bien dicho.

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martes, 2 de septiembre de 2008

rectificacion de " el medico interactivo"


El Medico Interactivo 2-Sep-2008
Rectificacion a la informacion previa de "desunion de los colectivos de AP"
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Médicos madrileños están aplicando la medida de no prescribir recetas de otros niveles asistenciales A. Villajos La única excepción están siendo los tratamientos de Urgencias, frente a los que los facultativos han adoptado una actitud expectante durante los próximos 30 días para ver si se cumplen los compromisos de la Consejería de proporcionar medicación suficiente a los pacientes hasta que puedan ser valorados por su médico de cabecera Madrid (3-9-08).- Los médicos de Primaria madrileños están aplicando la medida de no prescribir recetas de otros niveles asistenciales. Así lo ha puesto de manifiesto la doctora Asunción Rosado, miembro del Grupo Antiburocracia de la Comunidad de Madrid, que ha matizado la información publicada sobre este tema en la edición de ayer. La doctora ha explicado que la única excepción están siendo los tratamientos de Urgencias, frente a los que los facultativos han adoptado una actitud expectante durante los próximos 30 días para ver si se cumplen los compromisos de la Consejería de proporcionar medicación suficiente a los pacientes hasta que puedan ser valorados por su médico de cabecera. En el tema de las Urgencias, Rosado ha comentado, "que nosotros exigíamos receta, pero la Consejería, por ahora, ha propuesto dar medicación hasta que el paciente pueda acudir al médico de cabecera y que éste valore si debe seguir con el tratamiento o sustituirlo por otro, y vamos a ver si funciona durante un mes. Si no funciona, tendremos que volver a las medidas iniciales. Es un parche y el paciente va a querer que se le recete en Urgencias y a principios de octubre decidiremos si volvemos a las medidas anteriores".La doctora Rosado ha asegurado que "no vamos a hacer recetas de Urgencias, el paciente que quiera el medicamento que le ha mandado el médico de Urgencias tendrá que comprarlo en la farmacia y luego solicitar el reintegro de gastos, que es lo que dice la normativa". Las instrucciones de la Consejería entraron en vigor el pasado 29 de agosto y en teoría, "todos los especialitas deberían estar informados ya".La doctora ha asegurado que va a haber una posterior reunión para ver qué pasa con el caso de las Urgencias extrahospitaalarias, como el SUMMA y las Urgencias de Atención Rural.El Grupo Antiburocracia de la Comunidad de Madrid emitió a principios de julio un comunicado en el que se anunciaba que a partir del 1 de septiembre los médicos de cabecera iban a dejar de emitir las recetas de otros niveles asistenciales. Con esta medida, el objetivo era erradicar la burocracia de las consultas para la mejorar la Sanidad pública y dignificar la labor de los médicos de Primaria, ya que, tal y como asegurabann los facultativos, el 50 por ciento del tiempo de consulta lo empleaban en tareas burocráticas.

El Colegio de Médicos madrileño así como las cuatro sociedades de Atención Primaria de Madrid, la de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFYC), SEMERGEN-Madrid, SEMG-Madrid y la Asociación Madrielaña de Pediatría (AMPAP) han apoyado a este grupo desde el principio

el pais 2 de septiembre 2008


Los médicos de familia dejan de prescribir recetas de especialistas
La Comunidad dicta una resolución que impedirá que los facultativos de atención primaria tengan que extender tratamientos no ordenados por ellos
REBECA CARRANCO - Madrid - 02/09/2008

Se acabó. Los 4.000 médicos de atención primaria de la Comunidad ya no tienen que extender las recetas de otros facultativos. Un acuerdo entre los sanitarios y la Consejería de Sanidad obliga a los especialistas y a los médicos hospitalarios a que faciliten la receta a sus pacientes ellos mismos, en lugar de obligar a los de primaria a hacerlo. La instrucción entró en vigor el sábado; 2.200 médicos de familia habían anunciado en julio que no prescribirían recetas que no fueran suyas a partir del 1 de septiembre. Sin embargo, fuentes del Colegio de Médicos aseguraron ayer que serán flexibles el primer mes: "Ningún paciente se quedará sin su receta", dicen.

La norma beneficia al paciente, que se ahorra una visita al centro de salud
Esta situación de delegar las recetas a los médicos de primaria es una cuestión de "costumbre", según Luis Aguilera, presidente de la Sociedad Española de Familia y Medicina Comunitaria, puesto que cada médico, incluidos los especialistas, tiene su talonario de recetas. Pero hasta la resolución que ha dictado el Gobierno regional, el paciente tenía que ir dos veces al médico: una al especialista para recibir el tratamiento y otra al de familia para que le dieran la receta.
De este modo, los médicos de primaria perdían la mitad de su tiempo en papeleo. Este problema llevó a unos 200 sanitarios a crear el Grupo Antiburocracia, una asociación de médicos que, a título personal y organizada a través de Internet, ha conseguido el respaldo de 2.200 facultativos, cuatro sociedades médicas y el aval de un informe jurídico del Colegio de Médicos, que habla de "saturación" y de "perjuicio para los pacientes".
Llegara o no el acuerdo, el Grupo Antiburocracia dijo que el 1 de septiembre dejaba de recetar. Pero el acuerdo ha llegado. "El médico de atención primaria no realizará ninguna prescripción a pacientes atendidos en consultas externas", dice la resolución de la consejería, con fecha del 28 de agosto.

"Es difícil que desde el sábado haya dado tiempo de comunicarlo a todos los hospitales. Esperamos que en 15 días se aplicará plenamente. Mientras, intensificaremos la campaña de información ciudadana", aseguró ayer Pablo Cubero, presidente de la Sociedad Madrileña de Familia y Medicina Comunitaria, una de las que apoya al Grupo Antiburocracia.
El acuerdo recoge una segunda medida que los médicos han puesto en cuarentena. Está referida a la prescripción en urgencias. La consejería, según los sanitarios, se niega a que se extiendan recetas en esta área. Pero sí acepta que en este tipo de atención "se entregue la medicación suficiente para que el paciente mantenga su tratamiento hasta que pueda contactar con su médico de familia". "De esta forma, los médicos de primaria valoramos y decidimos, en lugar de hacer una función puramente de secretariado, como pasaba hasta ahora", explicó Asunción Rosado, portavoz del Grupo Antiburocracia.

Los médicos se han dado de plazo hasta octubre para ver cómo funciona este sistema. Es lo que Francisco José Sáez Martínez, presidente en Madrid de la Sociedad General de Medicina, ha definido como "una tregua". Si no marcha bien, amenazan con dejar de recetar para urgencias y presionarán para que los facultativos asuman esta tarea.

Las urgencias extrahospitalarias (atendidas por los servicios de emergencia de la región) son el único punto donde no se ha alcanzado un acuerdo. La consejería se niega a que los sanitarios móviles prescriban, y los médicos de atención primaria no ven el motivo. El tema se tratará en una segunda reunión entre la consejería y los facultativos prevista para este mes.

miércoles, 27 de agosto de 2008

historia electronica, del paciente, en internet


Electronic Personally-Controlled Health Record

Dossia will enable you to be an active partner in managing your health care.
Dossia will allow you to:
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-Share complete and up-to-date health information with your providers
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Dossia is working to supply you with a Web-based infrastructure that automatically provides an electronic summary of your medical history from many sources - most importantly, one that is personally controlled, private, portable and secure.
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Once you have gathered information for your record, you alone are free to include or exclude that information in your Dossia personally-controlled health record, and you alone determine what parts of your Dossia record that you will share with others. Your record may include problems, medications, procedures, tests, allergies, your family history and many other types of health information.
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The key feature to understand about the Dossia is that it is personal and private. You choose how much data is collected in your record and shared, with whom, and in what form. It is recommended that you share a complete record with your physician, but the decision is always in your hands. Your record will also be portable; you can continue to update it and use it even if you move to another state or change employers, health plans or doctors.
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How Dossia Guards Your Privacy
You opt-in to the system if and when you want. You decide what information to share and who to share it with. You decide which parts of your record will be seen by others. No one can see any information without your permission and that includes your employer and insurance company.
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vacuna papiloma virus (VPH) agost0 2008-El mundo.es


una vacuna políticamente correcta
21 de agosto de 2008.-

Lideraba el Ministerio de Sanidad Elena Salgado cuando altos cargos de su departamento –que además continúan en ellos en la actual legislatura- pidieron una reunión con EL MUNDO para debatir sobre la verdadera necesidad de universalizar en España la
Una vacuna políticamente correcta

21 de agosto de 2008.- Lideraba el Ministerio de Sanidad Elena Salgado cuando altos cargos de su departamento –que además continúan en ellos en la actual legislatura- pidieron una reunión con EL MUNDO para debatir sobre la verdadera necesidad de universalizar en España la vacuna del virus del papiloma humano (VPH). Esta inmunización, que en los ensayos clínicos había obtenido muy buenos resultados, estaba ya presente en los medios de comunicación al ser la primera vacuna capaz de prevenir un cáncer: concretamente el de cuello de útero –en adelante 'cérvix'-.
La lógica aplastante -en un principio- de que esa patología es, en su origen, una enfermedad de transmisión sexual provocada por la eventual potencialidad del VPH de malignizar las células de esa parte de la anatomía femenina, y que sin el virus esos tumores dejarían de existir, era un mensaje claro que entendió la mayoría de la sociedad, maravillada por los continuos avances de la biomedicina. Unos cuantos titulares en la prensa bastaron para que en nuestro país en buena parte de las familias se hablara de la importancia de vacunar a las mujeres entre 12 y 14 años, antes incluso de que comenzaran a tener relaciones sexuales.
Las razones que daba Sanidad para desapuntarse entonces del carro de la vacunación masiva contra el VPH tenían su sentido. La de más peso era que no había evidencia científica con la que se pudiera afirmar –como aseguraban los más entusiastas de la medida- que dentro de 30 años la mortalidad por cáncer de cérvix ya no sería problema debido precisamente a la vacuna. Además, nuestras autoridades, también con razón, mantenían que el vacunar no descartaría las visitas rutinarias al ginecólogo (que es lo que se ha probado que controla de verdad la enfermedad) y que la incidencia de la patología en España era de las más bajas del mundo y, por tanto, no constituía una preocupación para la Salud Pública. El problema del cáncer de cérvix en el mundo lo tienen sobre todo en África y en el Sudeste asiático.
De lo que no se habló, pero estaba latente, fue del costo de la financiación por parte del Estado, puesto que la medida es una de las más caras que hay en el mercado de la vacunación. Soportada por el erario público, lastrará en muchos millones de euros cada año las cuentas de las Conserjerías Sanitarias de cada Autonomía.
Lo que ahora sorprende es que el Ministerio haya cambiado el paso y apoye con entusiasmo vacunas contra el VPH para todas las adolescentes españolas sin que existan nuevos datos que justifiquen científicamente un cambio de rumbo tan marcado.
Quizá se comprenda la postura por el ruido excesivo que en su día se transmitió a nuestra sociedad sobre el asunto –los medios de comunicación hemos contribuido significativa pero precipitadamente a tanto decibelio- y la sensación que tienen las administraciones –movidas a menudo a golpe de titulares- de que lo mismo si se pagan terapias preventivas se pueden lograr votos.
Sin embargo, si se lee con detenimiento el trabajo que se publica hoy en el 'New England Journal of Medicine' sobre el coste-eficacia en EEUU (con mucha mayor incidencia de cáncer de cérvix que en España) habrá que concluir que –salvo casos ideales que se cumplirán muy pocas veces- el precio de vacunar a todas, comparado con el beneficio que se puede obtener, quizá sea disparatado.
El editorial que acompaña al trabajo es aún más crítico. Concluye que ninguna medida como ésa se debería tomar sin contar con datos mucho más sólidos de los que hoy se tienen.
Este blog se extendería demasiado si, además, se comentará con algo de extensión el demoledor artículo que sobre el marketing que se ha hecho del VPH se publicó ayer en la portada del 'The New York Times'. Estar en la primera página, en esas condiciones, del mejor y más influyente periódico del mundo no favorece en nada a una industria que necesita desesperadamente abandonar sus malas posiciones en la lista de empresas que cuentan con la confianza de nuestra sociedad. Como no suban puestos arriesgan realmente su futuro a medio y largo plazo.
Por otra parte, nuestras autoridades tendrían que consensuar (con ciencia y sentido común) las medidas sanitarias que generalizadas pueden ser enormemente caras teniendo más en cuenta (nos guste o no a los ciudadanos) el coste-beneficio de la acción.
En España, hay cosas que en salud pública, sobre todo en época de crisis como la que ahora tenemos, son mucho más importantes –y sí menos mediáticas y onerosas- que evitar el contagio del VPH en nuestras féminas a cargo del Estado.
José Luis de la Serna es responsable del Área de Salud y subdirector de El Mundo.. Esta inmunización, que en los ensayos clínicos había obtenido muy buenos resultados, estaba ya presente en los medios de comunicación al ser la primera vacuna capaz de prevenir un cáncer: concretamente el de cuello de útero –en adelante 'cérvix'-.
La lógica aplastante -en un principio- de que esa patología es, en su origen, una enfermedad de transmisión sexual provocada por la eventual potencialidad del VPH de malignizar las células de esa parte de la anatomía femenina, y que sin el virus esos tumores dejarían de existir, era un mensaje claro que entendió la mayoría de la sociedad, maravillada por los continuos avances de la biomedicina. Unos cuantos titulares en la prensa bastaron para que en nuestro país en buena parte de las familias se hablara de la importancia de vacunar a las mujeres entre 12 y 14 años, antes incluso de que comenzaran a tener relaciones sexuales.
Las razones que daba Sanidad para desapuntarse entonces del carro de la vacunación masiva contra el VPH tenían su sentido. La de más peso era que no había evidencia científica con la que se pudiera afirmar –como aseguraban los más entusiastas de la medida- que dentro de 30 años la mortalidad por cáncer de cérvix ya no sería problema debido precisamente a la vacuna. Además, nuestras autoridades, también con razón, mantenían que el vacunar no descartaría las visitas rutinarias al ginecólogo (que es lo que se ha probado que controla de verdad la enfermedad) y que la incidencia de la patología en España era de las más bajas del mundo y, por tanto, no constituía una preocupación para la Salud Pública. El problema del cáncer de cérvix en el mundo lo tienen sobre todo en África y en el Sudeste asiático.
De lo que no se habló, pero estaba latente, fue del costo de la financiación por parte del Estado, puesto que la medida es una de las más caras que hay en el mercado de la vacunación. Soportada por el erario público, lastrará en muchos millones de euros cada año las cuentas de las Conserjerías Sanitarias de cada Autonomía.
Lo que ahora sorprende es que el Ministerio haya cambiado el paso y apoye con entusiasmo vacunas contra el VPH para todas las adolescentes españolas sin que existan nuevos datos que justifiquen científicamente un cambio de rumbo tan marcado.
Quizá se comprenda la postura por el ruido excesivo que en su día se transmitió a nuestra sociedad sobre el asunto –los medios de comunicación hemos contribuido significativa pero precipitadamente a tanto decibelio- y la sensación que tienen las administraciones –movidas a menudo a golpe de titulares- de que lo mismo si se pagan terapias preventivas se pueden lograr votos.
Sin embargo, si se lee con detenimiento el trabajo que se publica hoy en el 'New England Journal of Medicine' sobre el coste-eficacia en EEUU (con mucha mayor incidencia de cáncer de cérvix que en España) habrá que concluir que –salvo casos ideales que se cumplirán muy pocas veces- el precio de vacunar a todas, comparado con el beneficio que se puede obtener, quizá sea disparatado.
El editorial que acompaña al trabajo es aún más crítico. Concluye que ninguna medida como ésa se debería tomar sin contar con datos mucho más sólidos de los que hoy se tienen.
Este blog se extendería demasiado si, además, se comentará con algo de extensión el demoledor artículo que sobre el marketing que se ha hecho del VPH se publicó ayer en la portada del 'The New York Times'. Estar en la primera página, en esas condiciones, del mejor y más influyente periódico del mundo no favorece en nada a una industria que necesita desesperadamente abandonar sus malas posiciones en la lista de empresas que cuentan con la confianza de nuestra sociedad. Como no suban puestos arriesgan realmente su futuro a medio y largo plazo.
Por otra parte, nuestras autoridades tendrían que consensuar (con ciencia y sentido común) las medidas sanitarias que generalizadas pueden ser enormemente caras teniendo más en cuenta (nos guste o no a los ciudadanos) el coste-beneficio de la acción.
En España, hay cosas que en salud pública, sobre todo en época de crisis como la que ahora tenemos, son mucho más importantes –y sí menos mediáticas y onerosas- que evitar el contagio del VPH en nuestras féminas a cargo del Estado.

José Luis de la Serna es responsable del Área de Salud y subdirector de El Mundo.

martes, 19 de agosto de 2008

burocracia en AP ,diario El Pais


PAULINO CUBERO 19/08/2008 (el Pais)

Se entiende por burocracia la realización de actos repetitivos en la actividad laboral y se asocia generalmente el concepto al trabajo funcionarial con todo su contenido peyorativo. Los médicos de familia en España hemos asumido durante años la realización de estas tareas impropias ante la dejadez de las administraciones en la gestión de sus recursos humanos. Las bajas retribuciones y la abundancia de mano de obra médica hacían rentable esta situación y todavía hoy cada médico dedica más de la tercera parte de su jornada a la realización de recetas, partes de baja o informes.

La crisis es un buen aliciente para diseñar una sanidad sostenible
La creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria hace 30 años y la reforma de Atención Primaria hace 25 años fueron el inicio de la dignificación en este nivel que había alcanzado su mínimo con la masificación de los consultorios tradicionales hasta sobrepasar a menudo el centenar de pacientes citados en dos horas. Que nadie piense que exagero pues la irracionalidad nunca tuvo límites. Un buen ejemplo de ésta son los últimos 10 años de gestión sanitaria, desde el momento en que se decidió transferir las competencias sanitarias a todas las autonomías los médicos de Madrid (otras comunidades andan a la par), existe una falta absoluta de planificación sanitaria a gran escala, ligada sólo a las promesas electorales y el arbitrio de los ganadores o del consejero que eventualmente transita por el terreno sanitario.

Las movilizaciones de los últimos años, a propuesta de sindicatos o movimientos como la Plataforma 10 Minutos pero con el común denominador de la dignidad profesional, han puesto de manifiesto el compromiso de los médicos con su actividad asistencial y con la organización. El último acto es el anuncio del Grupo Antiburocracia, con el apoyo del Colegio de Médicos y las sociedades científicas, de la fecha del 1 de septiembre de 2008 como tope para seguir asumiendo las recetas generadas en otros niveles asistenciales. Es muy significativo que sea necesario llegar a este extremo para resolver un conflicto de años donde la pasividad de los gestores ha propiciado un mal servicio a los ciudadanos, obligados a peregrinar por el sistema en busca de una receta que la ley deja muy claro que tiene que realizar el médico que prescribe.
Del mismo modo, se ha exigido y parece que concedido la creación de un "informe único de salud" informatizado y regulado que evite las múltiples peticiones que organismos públicos y privados exigen del médico de familia sin que nadie se haya planteado su necesidad o utilidad. Así tenemos justificantes de inasistencia al trabajo, a los centros de estudios, incluidas guarderías, a actos culturales o sociales, justificantes para poder asistir a estos mismos sitios, para los viajes del Inserso, para balnearios o para ir a bailes de salón, entre muchos ejemplos. Claro que da la impresión de que no es la presión de los médicos si no la falta de ellos lo que ha encendido las alarmas y obligará a un mejor uso de los servicios.

En los últimos meses, el consejero Güemes ha hablado de la "autogestión" como la fórmula para resolver los problemas en Atención Primaria. La primera propuesta será la creación de sociedades limitadas de profesionales que podrán optar a la gestión de un Centro de Salud y la población adscrita al mismo. Este modelo, ensayado en Cataluña desde hace más de una década, parece una pobre solución pues la puesta en marcha de una docena de estos centros constituidos por personal voluntario no sólo no mejorará el funcionamiento de los otros 400 existentes, sino que les deja sumidos en la misma deriva de gestión actual y además les quitará algunos de los profesionales más voluntariosos. Además, existe el convencimiento generalizado de que este paso es sólo una excusa para emprender la adjudicación conjunta de algunos hospitales y sus centros de salud a empresas privadas para su gestión según el llamado "modelo Alzira".
Sea cual sea el resultado final, estamos de nuevo ante el tradicional nepotismo de los políticos, sordos a las propuestas de los profesionales y ciegos a la responsabilidad de sus acciones por el rápido tránsito en los cargos. Atención Primaria ha sido en las dos últimas décadas la garantía para la equidad en el acceso al sistema sanitario público. Es, además, el servicio sanitario mejor valorado, incluida la última encuesta de satisfacción del usuario del Ministerio de Sanidad presentada hace unas semanas, pese a la notable merma de recursos de los últimos años. En resumen, un modelo sólido y eficiente en el coste-resultado, que ahora el Gobierno regional propone desmantelar sin que exista un modelo alternativo conocido. Quizás la crisis sea un buen aliciente para diseñar una sanidad sostenible durante las próximas dos décadas pero nunca se hará sin un acuerdo entre partidos de gobierno y oposición, sindicatos, sociedades científicas y los usuarios. La sanidad como bien común exige que cada uno miremos hacia fuera pues mirarse el ombligo no es alternativa.

Paulino Cubero González es presidente de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFyC).

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